کاشت دستگاه ضربان‌ساز در بیماری با ورید اجوف فوقانی چپ پایدار و ایزوله

در این گزارش موردی که در سال 2025 در مجله‌ی Clinical Case Reports به چاپ رسید، بیماری با PLSVC ایزوله که به RA تخلیه می‌شود و ورید اجوف فوقانی راست ندارد، مورد بررسی قرار گرفته است. این بیمار دچار بلوک درجه بالای دهلیزی-بطنی غیرقابل برگشت بود که کاشت دستگاه ضربان‌ساز دو محفظه‌ای را دشوار می‌کرد. به طور معمول، متخصصان الکتروفیزیولوژیست دستگاه ضربان‌ساز دائمی (PPM) را از طریق ورید براکیوسفالیک چپ که به SVC راست، RA و بطن راست (RV) تخلیه می‌شود، می‌کارند. عدم وجود SVC راست در بیمار مبتلا به PLSVC چالشی در کاشت دستگاه ضربان‌ساز دائمی ایجاد می‌کند.

بیمار زنی 67 ساله بود که با شکایت از سرگیجه به مدت سه روز به بخش اورژانس مراجعه کرد. او درد قفسه سینه یا مشکلات تنفسی را انکار کرد و سابقه غش نداشت. سابقه پزشکی وی شامل دیابت نوع 2 و فشار خون بالا بود. داروهای فعلی او شامل والسارتان 80 میلی‌گرم دو بار در روز، هیدروکلروتیازید 25 میلی‌گرم روزانه و متفورمین 500 میلی‌گرم سه بار در روز بودند.

در هنگام ورود به اورژانس، نوار قلب (ECG) بلوک درجه بالای دهلیزی-بطنی را نشان داد. نتایج اولیه آزمایشگاهی از جمله الکترولیت‌ها و سطح تروپونین طبیعی بود. اکوی قلبی عملکرد طبیعی بطن‌های چپ و راست و عدم بیماری دریچه‌ای مهم را نشان داد. به دلیل ریتم فرار QRS پهن و ناپایدار، بیمار در اورژانس بستری شد. مطابق رویه معمول، یک دستگاه ضربان‌ساز موقت از طریق ورید فمورال راست وارد شد و بیمار برای کاشت ضربان‌ساز دائمی در روز بعد برنامه‌ریزی شد.

روز بعد، بیمار با تب 38.3 درجه سانتی‌گراد مواجه شد. به عنوان اقدامی پیشگیرانه، آنتی‌بیوتیک آغاز شد و کاشت دستگاه ضربان‌ساز به تعویق افتاد. پس از مشاوره با متخصص بیماری‌های عفونی و چهار روز درمان آنتی‌بیوتیکی، تب بیمار کاهش یافت و دمای بدن به 36.7 درجه سانتی‌گراد بازگشت. در این مرحله، فرایند کاشت ضربان‌ساز آغاز شد. به ورید ساب‌کلاوین چپ دسترسی پیدا کرده و غلاف را وارد شد، اما هدایت سیم به RA با مشکل مواجه شد. برای بررسی بهتر آناتومی، ونوگرافی انجام شد. بررسی‌های بیشتر نشان داد که ورید اجوف فوقانی راست مسدود شده و تمام جریان خون وریدی به RA از طریق ورید اجوف فوقانی چپ (LSVC) صورت می‌گیرد. این وضعیت غیرمعمول، کاشت سیم‌های ضربان‌ساز، به‌ویژه سیم بطن راست، را چالش‌برانگیز کرد. با این حال، فرایند کاشت از طریق LSVC ادامه یافت.

یک سیم غیرفعال 58 سانتی‌متری انتخاب و آن را به دقت از طریق LSVC و سینوس کرونری هدایت شد. سپس، با ایجاد تغییر در انتهای استایلت به شکل منحنی تیز L، سیم به بطن راست وارد شد. در نهایت، سیم دهلیزی نیز در زائده دهلیزی راست قرار گرفت. موقعیت نهایی سیم‌های ضربان‌ساز با استفاده از فلوروسکوپی ارزیابی و پارامترهای ضربان‌سازی در پایان فرایند ثبت شد.

تشخیص افتراقی:

هنگام مراجعه بیمار با سرگیجه و مشاهده بلوک درجه بالای دهلیزی-بطنی در نوار قلب، چندین شرایط بالقوه از جمله رویدادهای آریتمیک، حملات ایسکمیک گذرا و اختلالات عصبی مورد بررسی قرار گرفت. وجود ناهنجاری‌های هدایت قلبی نیاز به ارزیابی‌های دقیق قلبی را نشان داد.

نوار قلب (ECG):

نوار قلب اولیه بلوک درجه بالای دهلیزی-بطنی را تأیید کرد.

اکوکاردیوگرافی:

اکوی قلبی عملکرد طبیعی بطن‌ها و عدم وجود ناهنجاری‌های دریچه‌ای را نشان داد. 

ونوگرافی:

برای تجسم آناتومی وریدی بیمار و تأیید انسداد SVC راست در طول کاشت ضربان‌ساز انجام شد.

آزمایش‌های آزمایشگاهی:

آزمایش‌های معمول شامل الکترولیت‌ها و سطح تروپونین برای رد عدم تعادل الکترولیتی و انفارکتوس قلبی انجام شد.

برای جلوگیری از عوارض پیش‌بینی‌نشده در آزمایشگاه کاتتریزاسیون، انجام اکوی قلبی دقیق برای تشخیص PLSVC پیش از کاشت ضربان‌ساز حیاتی است. علائم اکوی قلبی PLSVC شامل اتساع سینوس کرونری که در نماهای محوری طولی پاراسترنال (PLAX) و قاعده‌ای دیده می‌شود و الگوهای جریان غیرعادی در نمای فوق جناغی است. این یافته‌ها با تزریق ماده حاجب از طریق بازوی چپ و پر شدن سینوس کرونری پیش از RA تأیید می‌شوند. وجود PLSVC می‌تواند عوارضی را در حین کاشت ضربان‌ساز به همراه داشته باشد که ممکن است شامل دشواری در تثبیت موقعیت سیم و حفظ گیرندگی پایدار باشد. سیم ضربان‌ساز باید از مسیری پیچیده از طریق PLSVC عبور کند تا به بطن راست (RV) برسد و اغلب نیاز به سیم‌های بلندتر برای جبران مسیر منحنی دارد.