اندوکاردیت عفونی پیچیده دریچه میترال بیوپروستتیک پس از انجام روش ترانس‌کاتتر تعویض دریچه در دریچه

دریچه‌های بیوپروستتیک نسبت به دریچه‌های مکانیکی بیشتر در معرض IE و دژنراسیون دریچه‌ای قرار دارند. سن بالا، بیماری‌های زمینه‌ای مانند دیابت و نارسایی مزمن کلیه، و شرایط نقص ایمنی خطر ابتلا به IE را افزایش می‌دهند.

روش ترانس‌کاتتر تعویض دریچه در دریچه (ViV) یک گزینه درمانی کم‌تهاجمی برای دریچه‌های بیوپروستتیک تحلیل‌رفته محسوب می‌شود. اگرچه این روش نسبت به جراحی، ایمنی بیشتر و نرخ مرگ‌ومیر کمتری دارد، اما با نشت پاراوالولار، نارسایی دریچه‌ای و نرخ مداخلات مجدد بالاتر همراه است. با این حال، خطر ابتلا به IE پس از روش ترانس‌کاتتر ViV به دلیل جدید بودن این روش هنوز به‌طور دقیق مشخص نشده است. با توجه به حساسیت بیشتر دریچه‌های پروستتیک به IE، افزایش سطوح پروستتیک می‌تواند احتمال عفونت را بیشتر کند، همان‌طور که در موارد افزایش‌یافته IE پس از روش ترانس‌کاتتر ViV آئورتی مشاهده شده است.

آبسه پاراوالولار ناشی از گسترش IE فراتر از آنولوس دریچه‌ای است و در دریچه‌های پروستتیک، به‌ویژه بیوپروستتیک، شایع‌تر است، زیرا منبع عفونت معمولاً از آنولوس شروع می‌شود. مطالعات پیشین گزارش کرده‌اند که ۱۴.۴٪ از بیماران مبتلا به IE دچار عوارض ناشی از آبسه‌های داخل قلبی می‌شوند که معمولاً دریچه آئورت را تحت تأثیر قرار می‌دهد.

این گزارش که در سال 2025 در مجله‌ی European Heart Journal - Case Reports به چاپ رسید به معرفی بیماری با سندرم چورگ-اشتراوس و دریچه‌های بیوپروستتیک آئورت و میترال می‌پردازد که یک سال پس از انجام روش ترانس‌کاتتر ViV، به IE همراه با آبسه پاراوالولار دچار شد.

یک زن ۷۵ ساله با علائم خستگی و تب به مرکز قلب تهران ارجاع داده شد. در سابقه پزشکی وی، سندرم چورگ-اشتراوس تحت درمان با پردنیزولون (۵ میلی‌گرم، سه بار در روز) و دیابت ملیتوس وجود داشت. یک ماه قبل، بیمار به دلیل تب و درد حاد شکمی بستری شده بود که بررسی‌های سونوگرافی شکم، چندین انفارکتوس طحالی را تأیید کرد.

در سابقه جراحی، بیمار ۱۱ سال قبل تحت تعویض دریچه‌های آئورت و میترال با استفاده از دریچه‌های PERIMOUNT (سایز ۲۱ و ۲۷) قرار گرفته بود. به دلیل دژنراسیون دریچه بیوپروستتیک میترال (گرادیان بالای پروستتیک و نارسایی ترانس‌دریچه‌ای میترال متوسط تا شدید در اکوکاردیوگرافی قبلی)، بیمار یک سال قبل از مراجعه، تحت روش ViV با استفاده از دریچه SAPIEN 3 سایز ۲۶ قرار گرفته بود.

معاینات اولیه

علائم حیاتی هنگام پذیرش:

• تب: ۴۰ درجه سانتی‌گراد
• فشار خون: ۱۱۰/۷۰ mmHg
• ضربان قلب: ۱۱۳ ضربه در دقیقه
• تعداد تنفس: ۱۵ تنفس در دقیقه
• سطح اشباع اکسیژن (SpO₂): ۹۶٪

بیمار دیس‌پنه ناشی از فعالیت را گزارش کرد که در طبقه‌بندی عملکردی کلاس II قرار می‌گرفت. در معاینه قلبی، یک سوفل هولوسیستولیک در کناره راست استرنوم و یک سوفل میانی دیاستولیک در نوک قلب شنیده شد. نوار قلب، فیبریلاسیون دهلیزی را نشان داد. در معاینات محیطی و سیستمیک، هیچ مورد غیرطبیعی مشاهده نشد.

نتایج آزمایشگاهی اولیه

• شمارش گلبول‌های سفید: ۱۱٬۹۰۰ در میکرولیتر (هیپرلوکوسیتوز)
• هموگلوبین: ۸.۶ گرم در دسی‌لیتر (کم‌خونی)
• شمارش پلاکت‌ها: ۱۲۳٬۰۰۰ در میکرولیتر (طبیعی)
• نرخ رسوب گلبول قرمز (ESR): ۱۱۴ میلی‌متر در ساعت (افزایش‌یافته)
• سطح CRP: پنج میلی‌گرم در لیتر (افزایش متوسط)

یافته‌های میکروبیولوژیک

کشت خون در سه نوبت متوالی و کشت ادرار هر دو برای Klebsiella oxytoca مثبت شدند.

یافته‌های تصویربرداری و سیر بیماری

ارزیابی‌های اکوکاردیوگرافی یک آبسه پاراوالولار (۱۳ × ۸ میلی‌متر) در سمت خلفی-جانبی دریچه بیوپروستتیک میترال را نشان داد که به بطن چپ فیستوله شده بود.

بیمار تحت درمان با وانکومایسین، مروپنم و کلیستین قرار گرفت و به عنوان کاندیدای جراحی در نظر گرفته شد. متأسفانه، ۱۱ روز پس از بستری، بیمار فوت شد.

این مورد چالش‌های مدیریت اندوکاردیت عفونی در بیماران با دریچه‌های بیوپروستتیک، به‌ویژه پس از روش ترانس‌کاتتر ViV را نشان می‌دهد. این گزارش بر اهمیت تشخیص زودهنگام و درمان تهاجمی در چنین مواردی تأکید دارد. با توجه به جدید بودن روش ViV و محدود بودن گزارش‌های مستند، IE پس از ViV هنوز به‌خوبی شناخته نشده است. با در نظر گرفتن عواقب نامطلوب و میزان مرگ‌ومیر بالا در این بیماران، رویکرد چندتخصصی و انجام مداخلات جراحی در موارد ضروری باید برای مدیریت بهینه در نظر گرفته شود.