تشخیص نادرست آمبولی ریوی گسترده در بیماری با دکستروکاردیا و ضربان‌ساز قلبی

این عوامل خطر از طریق تسهیل کاهش جریان خون، آسیب اندوتلیال یا افزایش انعقادپذیری خون، که به‌طور کلی به‌عنوان "سه‌گانه ویرشو" توصیف می‌شوند، احتمال ترومبوژنز را افزایش می‌دهند. علائم بالینی شایع PTE، مانند تنگی نفس، درد قفسه سینه و تاکی‌کاردی، اغلب غیر اختصاصی هستند. این عدم اختصاصیت می‌تواند منجر به تشخیص نادرست یا تأخیر در تشخیص شود، که به‌نوبه خود درمان به‌موقع را مختل کرده و به میزان بالای مرگ‌ومیر و عوارض آن می‌افزاید.

زمان، عامل مهمی در پیش‌آگهی بیماران مبتلا به PTE است، زیرا تأخیر در تشخیص می‌تواند به پیامدهای شدید مانند نارسایی تنفسی نیازمند لوله‌گذاری، فشار روی سمت راست قلب، نارسایی بطن راست و در نهایت اختلال عملکرد چند ارگانی منجر شود. یک بررسی سیستماتیک از خطاهای تشخیصی در بیماران بستری نشان داد که PTE دومین بیماری شایع با تشخیص نادرست یا تأخیری است. رویکرد تشخیصی معمولاً شامل ترکیبی از امتیازهای پیش‌بینی بالینی(مانند Wells یاGeneva)، نشانگرهای زیستی مانند D-dimer و مطالعات تصویربرداری مانند سی‌تی آنژیوگرافی ریوی (CTPA) یا اکوکاردیوگرافی است.

دکستروکاردیا یک ناهنجاری مادرزادی نادر است که شیوع آن 0.83 در هر 10,000 بارداری تخمین زده می‌شود. این ناهنجاری با توسعه قلب در سمت راست بدن مشخص می‌شود، به‌طوری که بیشتر جرم قلب در نیمه‌راست قفسه سینه قرار گرفته و محور پایه-نوک قلب به سمت راست متمایل است. دکستروکاردیا ممکن است به‌صورت سیتوس سولیتوس، سیتوس اینورسوس یا سیتوس آمبیگوس رخ دهد.

تشخیص PTE در بیماران دارای دکستروکاردیا به دلیل نادر بودن این وضعیت و تفاوت‌های آناتومیکی که تفسیر الکتروکاردیوگرافی (ECG) و اکوکاردیوگرافی را دشوار می‌کند، چالش‌برانگیز است. این چالش‌ها در بیمارانی که دچار آریتمی‌های هم‌زمان هستند و نیاز به ضربان‌ساز دائمی (PPM) دارند، پیچیده‌تر می‌شود. این ترکیب نادر بوده و تنها در چند مورد گزارش‌شده در مقالات محدود شده است. در مؤسسه علوم قلبی عروقی Sri Jayadeva، یک بیمارستان تخصصی و آموزشی، بین ژانویه 2006 تا جولای 2013 تعداد 1,814 بیمار تحت کاشت PPM قرار گرفتند. از این میان، تنها شش بیمار با دکستروکاردیا کاشت ضربان‌ساز دریافت کردند که تنها دو نفر از آن‌ها هیچ بیماری مادرزادی همراه نداشتند.

این گزارش که توسط مروارید طیبی و همکاران در مجله‌ی Cureus در سال 2024 به چاپ رسید است، یک بیمار مبتلا به دکستروکاردیا و PPM را توصیف می‌کند که ابتدا تشخیص نادرست داده شد و سپس تحت درمان برای PTE قرار گرفت. این مورد بر چالش‌های تشخیصی ناشی از این وضعیت بالینی منحصر‌به‌فرد تأکید دارد و نیاز فوری به بهبود راهبردهای تشخیصی برای PTE در جمعیت‌های نادر و دارای پیچیدگی‌های آناتومیکی را برجسته می‌کند.

در این گزارش موردی، زنی 52 ساله با چاقی، سیتوس اینورسوس دکستروکاردیا و ضربان‌ساز دائمی که با علائم تنگی نفس مراجعه کرد. چالش‌های تشخیصی در این بیمار قابل‌توجه بود، زیرا اکوکاردیوگرافی و الکتروکاردیوگرافی به دلیل چاقی، تغییرات آناتومیکی و وجود دستگاه PPM به‌طور مؤثری قابل‌استفاده نبودند. این مشکلات منجر به تشخیص اولیه نادرست و درمان بیمار به‌عنوان نارسایی قلبی دکمپنسی (DHF) با دیورتیک‌ها و وازودیلاتورها شد.

با توجه به بدتر شدن وضعیت بیمار و افزایش سطح D-dimer، سی‌تی آنژیوگرافی ریوی (CTPA) انجام شد که آمبولی ترومبوزی ریوی را نشان داد. به دلیل تأخیر در درمان PTE، بیمار دچار وخامت همودینامیکی و کاهش خون‌رسانی به اندام‌ها شد که به نارسایی حاد کلیه منجر گردید و نیاز به دیالیز پیدا کرد. پس از مدیریت PTE و چند جلسه دیالیز، همودینامیک بیمار و وضعیت کلی او بهبود یافت و خروجی ادراری نیز بازگشت. بیمار در نهایت در وضعیت پایدار ترخیص شد.

این مورد بر پیچیدگی‌های تشخیصی در بیمارانی با شرایط نادر آناتومیکی(مانند دکستروکاردیا همراه با PPM) که با علائم غیر اختصاصی مانند تنگی نفس مراجعه می‌کنند، تأکید دارد. در چنین مواردی، پزشکان باید سطح بالایی از شک بالینی را برای شرایط اضطراری مانند PTE حفظ کنند، به‌ویژه هنگامی که عواملی مانند چاقی، تغییرات آناتومیکی و تداخلات دستگاهی ابزارهای تشخیصی معمول را مختل می‌کنند. افزایش هوشیاری بالینی، توسعه الگوریتم‌های اختصاصی برای جمعیت‌های خاص، استفاده زودهنگام از روش‌های تصویربرداری پیشرفته (مانند CTPA) و مشارکت در مشاوره‌های بین‌رشته‌ای، در این موارد پیچیده برای جلوگیری از تأخیر در تشخیص و درمان قطعی بسیار حیاتی هستند.