مدیریت موفق بلع باتری سکه‌ای در یک کودک نوپا

با توجه به اینکه این اجسام خارجی می‌توانند در کمتر از 2 ساعت باعث نکروز شوند و در عرض 12 ساعت بافت مجاور را سوراخ کنند، به‌عنوان موارد اورژانسی کودکان شناخته می‌شوند که باید هرچه سریع‌تر رسیدگی شوند. این اجسام خارجی معمولاً از مری عبور می‌کنند و در بخش‌های باریک‌تری مانند قوس آئورت، ورودی قفسه سینه و اتصال مری-معده گیر می‌کنند. بنابراین، اغلب با علائمی مانند بزاق بیش از حد، مشکل در تغذیه (دیسفاژی و استفراغ)، حالت تهوع و بازگشت غذا همراه است. با این حال، تشخیص همیشه به‌سادگی انجام نمی‌شود. در بیمارانی که این مشکل شناسایی نشده است، علائم غیراختصاصی مانند کاهش وزن، بی‌قراری غیرطبیعی و تب مشاهده می‌شود که می‌تواند منجر به تشخیص اشتباه و مدیریت نادرست، به‌ویژه در کودکان خردسال شود.

اولین گام پس از بررسی سابقه پزشکی و معاینه فیزیکی بیماران مشکوک به بلع جسم خارجی، گرفتن عکس رادیوگرافی از قفسه سینه و شکم است. باتری‌های گیر کرده در مری معمولاً مات هستند و در رادیوگرافی قفسه سینه به صورت علامت "حلقه دوگانه" یا "هاله" در نمای قدامی-خلفی دیده می‌شوند و در نمای جانبی ممکن است علامت "لبه‌ای" مشاهده شود، به طوری که آند کوچک‌تر (قطب منفی) از کاتد بزرگ‌تر (قطب مثبت) برجسته می‌شود. اگرچه اکثر موارد بلع باتری سکه‌ای به طور ایمن و بدون عوارض مدیریت می‌شوند، اما زمانی که باتری‌ها در نازوفارنکس، اوروفارنکس، نای، مری یا دستگاه گوارش گیر کنند، می‌توانند به آسیب‌های موضعی، زخم، سوراخ شدن یا تشکیل فیستول منجر شوند. این آسیب‌ها در کوتاه‌مدت قابل مشاهده هستند. با این حال، اغلب این علائم با تأخیر رخ می‌دهد و عوارض طولانی‌مدت ممکن است پس از چند روز یا هفته ظاهر شوند. اگر به‌موقع درمان نشوند، سوراخ شدن مری و درگیری مدیاستینوم می‌تواند به عوارض شدید، نیاز به جراحی و حتی مرگ منجر شود.

پویا ابراهیمی و همکاران به یک مورد بلع باتری سکه‌ای در یک کودک 13 ماهه می‌پردازند که به دلیل تشخیص دیرهنگام منجر به نکروز مری شده است. هدف اصلی این مطالعه که در مجله ی Clinical Case Reports در سال 2024 به چاپ رسیده است، برجسته کردن اهمیت داشتن شک بالینی بالا، گرفتن تاریخچه پزشکی دقیق و معاینه فیزیکی و انجام به‌موقع ارزیابی رادیولوژیک برای تشخیص این وضعیت تهدیدکننده زندگی از تشخیص‌های افتراقی آن است.

یک دختر 13 ماهه به بخش اورژانس آورده شد و از سرفه، ترشح بیش از حد بزاق و ناتوانی در نوشیدن یا خوردن شکایت داشت. علائم او از یک و نیم روز قبل از مراجعه شروع شده بود. مادر متوجه رفتار غیرمعمول کودک، امتناع از غذا خوردن و سرفه خشک گاه‌به‌گاه شد. این علائم تا صبح ادامه پیدا کردند. مادر گفت که کودک در حال بازی با عروسک‌هایش بود، اما هنگام پرسش درباره احتمال بلع جسم خارجی، هیچ شیء کوچکی در اطراف او مشاهده نشد. هر دو والدین هرگونه بیماری اخیر از جمله تب، استفراغ، اسهال، بثورات، تماس با افراد بیمار یا آسیب اخیر را انکار کردند. ارزیابی سوابق پزشکی بیمار نشان داد که او دختری سالم و از نظر رشد طبیعی بود. او هیچ بیماری مزمن و سابقه بستری یا جراحی نداشت. آخرین معاینه کودک در 12 ماهگی (یک ماه قبل از مراجعه) انجام شده بود و او طبق برنامه واکسیناسیون بود. او هیچ آلرژی شناخته‌شده‌ای نداشت و داروی نسخه‌ای، بدون نسخه یا گیاهی مصرف نمی‌کرد و هیچ سابقه خانوادگی مرتبطی وجود نداشت.

در معاینه فیزیکی، کودک به‌طور کلی کمی بی‌قرار و مضطرب به نظر می‌رسید. ریزش بزاق کاملاً مشهود بود و بیمار به طور طبیعی نفس می‌کشید، اما دوره‌های گریه کوتاه و متناوب داشت. علائم حیاتی او هنگام ورود به بخش اورژانس در محدوده طبیعی بودند، به‌جز تاکی‌پنه (افزایش سرعت تنفس). دمای بدن او 36.6 درجه سانتی‌گراد، فشار خون 113/66 میلی‌متر جیوه، نبض 135 ضربه در دقیقه، تعداد تنفس 35 تنفس در دقیقه و میزان اکسیژن 99 درصد در هوای محیط بود. رنگ پوست طبیعی بود و زمان پر شدن مویرگی 2 ثانیه بود. در معاینه فیزیکی او هیچ علامت غیرعادی قابل توجهی مشاهده نشد و علائمی از دیسترس تنفسی، استریدور، باز شدن مجاری بینی (Nasal Flaring) یا فرورفتگی قفسه سینه دیده نشد. صدای تنفس شفاف بود و ورود هوا به‌طور مساوی در هر دو ریه وجود داشت. با این حال، دهان او پر از بزاق بود و نمی‌توانست آن را ببلعد یا چیزی بنوشد. تا جایی که معاینه ممکن بود، هیچ جسم خارجی در حفره بینی یا کانال‌های گوش دوطرفه مشاهده نشد. شکم او نرم بود، صداهای روده‌ای قابل شنیدن بود و با لمس حساسیت نداشت. هیچ علامت قابل توجه دیگری نیز مشاهده نشد.

با توجه به احتمال بلع جسم خارجی، رادیوگرافی قفسه سینه و شکم درخواست شد که جسم خارجی گرد و مات را در قسمت میانی مری در قفسه سینه نشان داد. اندازه‌گیری تقریبی نشان داد که قطر آن حدود 20 میلی‌متر و ضخامت آن 2.5 میلی‌متر است و در نمای جانبی علامت "لبه‌ای" و در نمای قدامی‌خلفی علامت "حفره‌ای" مشاهده شد که نشان‌دهنده گیر کردن یک باتری سکه‌ای در مری بود. با توجه به زمانی که از شروع علائم گذشته بود، اتاق اندوسکوپی بلافاصله آماده شد. اندوسکوپ وارد دهان و سپس بخش ابتدایی مری شد، بدون هیچ یافته غیرعادی خاصی که با پیشرفت بیشتر، جسم خارجی نقره‌ای رنگ مشخص شد. باتری در مری گیر کرده بود و به سختی توسط دستگاه اندوسکوپی گرفته شد. با این حال، پس از چندین تلاش، باتری با احتیاط گرفته و خارج شد تا از هرگونه فشار یا آسیب شیمیایی جلوگیری شود.

ارزیابی مری پس از خارج کردن باتری نشان داد که بخشی از مری که باتری در آن گیر کرده بود، ملتهب و دچار نکروز شده است؛ با این حال، هیچ سوراخی مشاهده نشد. شواهدی از زخم‌های مخاطی در قسمت میانی مری به طول تقریبی 3.5 سانتی‌متر و نکروز در بخش جانبی دیواره مری وجود داشت، اما هیچ نشانه‌ای از سوراخ شدن دیده نشد. با توجه به عدم وجود سوراخ، ناحیه آسیب‌دیده به صورت تدریجی با 100 میلی‌لیتر محلول اسید استیک استریل 0.25٪ (اسید ضعیف) شستشو داده شد. پس از عمل، بیمار به بخش مراقبت‌های ویژه کودکان (PICU) تحت نظارت دقیق و مانیتورینگ قلبی منتقل شد. رژیم غذایی او "NPO" (عدم دریافت غذا از طریق دهان) تعیین شد تا از آسیب فیزیکی بیشتر به ناحیه نکروز شده و احتمال سوراخ شدن جلوگیری شود. تغذیه از طریق لوله بینی-معده‌ای (NG) از روز بعد از عمل آغاز شد. این تغذیه به مدت یک هفته ادامه داشت و مایعات وریدی دو روز پس از عمل قطع شد. بیمار دو روز پس از عمل آندوسکوپی به بخش عمومی کودکان منتقل شد. نظارت برای دو روز دیگر ادامه یافت و هیچ عارضه‌ای در این مدت مشاهده نشد. بیمار پنج روز پس از بلع باتری ترخیص شد و روز بعد توانست مایعات خوراکی را بدون هیچ عارضه‌ای دریافت کند. پیگیری‌ها در یک هفته، چهار هفته و هشت هفته پس از ترخیص انجام شد و هیچ علامت یا نشانه غیرطبیعی گزارش یا مشاهده نشد. یک هفته پس از عمل اولیه، آندوسکوپی مری، معده و دوازدهه انجام شد که بهبود مناسب و تنگی خفیف بدون نیاز به گشاد کردن مری را نشان داد. در طول یک سال پیگیری پس از حادثه، بیمار در رشد خود مشکلی نداشت و وزن طبیعی به دست آورد.