تشخیص شکاف دریچه میترال همراه با نقص دیواره بین دهلیزی و دیواره بین بطنی با اکوکاردیوگرافی سه بعدی ترانس مری

تظاهرات بالینی CMVL بسیار متفاوت است و شدت MR از خفیف تا شدید متغیر است. در مراحل اولیه، به ویژه در بیماران جوان تر، CMVL ممکن است فقط MR خفیف را القا کند، که اغلب به دلیل عدم وجود علائم قابل توجه تشخیص داده نمی شود. با این حال، با افزایش سن بیماران، شدت MR می تواند تشدید شود و منجر به عوارض قلبی قابل توجهی شود.

اکوکاردیوگرافی برای تشخیص ناهنجاری های دریچه میترال ضروری است، اما اکوکاردیوگرافی ترانس توراسیک (TTE) محدودیت هایی دارد. با این حال، اکوکاردیوگرافی ترانس مری (TEE)، نمای مستقیم و دقیق تری از دریچه میترال و ساختارهای قلب ارائه می دهد، بر کاستی های TTE غلبه می کند و تصویربرداری حیاتی برای شناسایی ناهنجاری های پیچیده قلبی مانند CMVL، نقص تیغه بین دهلیزی (ASD) و نقص دیواره بین بطنی (VSD) ارائه می دهد.

آذین علیزاده اصل و همکاران در مجله ی Journal of Medical Case Reports در سال 2024 به بررسی یک مورد بیمار زن جوان با علائم شدید MR می پردازند. این مطالعه یک بیمار زن جوان را معرفی می کند که شکاف قدامی میترال به همراه نقص دیواره بین دهلیزی و نقص دیواره بین بطنی از طریق اکوکاردیوگرافی ترانس مری سه بعدی مشخص شد. در این بررسی با استفاده از TEE، نه تنها یک شکاف میترال قدامی، بلکه ASD و VSD همزمان نیز شناسایی می شود، که نشان دهنده تعامل پیچیده نقایص مادرزادی در بیماران مبتلا به CMVL است.

بیمار زن 25 ساله ایرانی با سابقه 3 ماهه تنگی نفس پیشرونده و محدودیت در فعالیت های روزانه به بیمارستان رجایی مراجعه کرده بود. بیمار شروع تدریجی علائم را توصیف کرد که به طور فزاینده ای با توانایی او برای انجام کارهای معمول تداخل داشت.

پس از ارزیابی اولیه، ناراحتی خفیف به دلیل تنگی نفس ظاهر شد. سایر علائم حیاتی با فشار خون 110/70 میلی متر جیوه و ضربان قلب 90 ضربه در دقیقه در محدوده طبیعی قرار داشتند. معاینه فیزیکی برای یک سوفل هولوسیستولیک درجه 2-6.3 قابل توجه بود.

با توجه به تظاهرات بالینی و یافته های معاینه فیزیکی، بیمار برای ارزیابی بیشتر آسیب شناسی دریچه ای مشکوک تحت یک TTE قرار گرفت. در ارزیابی TTE، یافته ها به شرح زیر بود: کسر جهشی 55٪ بود که نشان دهنده حفظ عملکرد سیستولیک است. بزرگی خفیف بطن چپ با شاخص حجم انتهای دیاستولیک بطن چپ (LVEDVI) 69 cc/m2 بود. بزرگ شدن شدید دهلیز چپ (LA) با شاخص حجم دهلیز چپ (LAVI) 48 cc/m2 مشاهده شد. دریچه میترال (MV) میکسوماتوز به نظر می‌رسید، با ظن به شل شدن لت خلفی دریچه میترال (PMVL)، که منجر به MR می‌شود.

پس از ارزیابی اولیه تشخیصی با TTE، که MR شدید را در میان یافته‌های دیگر پیشنهاد می‌کرد، یک TEE جامع برای ارزیابی دقیق‌تر آناتومی دریچه میترال و ساختارهای قلبی مرتبط انجام شد. یافته‌های TEE جامع برخی از نتایج TTE اولیه را تأیید کرد و بینش‌های بیشتری در مورد وضعیت قلبی بیمار ارائه کرد. بزرگ شدن خفیف بطن چپ با LVEDVI 69  تایید شد و EF در 55% ثابت ماند که نشان دهنده حفظ عملکرد سیستولیک بود. ASD پریموم اندازه کوچک (6 میلی‌متر) با شنت چپ به راست و VSD دور غشایی کوچک نیز مشاهده شد. مشخص شد که MV با یک شکاف در لت دریچه میترال قدامی (AMVL) ضخیم شده است. TR متوسط ​​نیز مشاهده شد. نسبت جریان ریوی به سیستمیک 1.1 بود.

در این مطالعه، اگرچه یک اکوکاردیوگراف با TEE انجام شد، اما ضروری است که کاربرد تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) در شناسایی ناهنجاری‌های مادرزادی در نظر گرفته شود. MRI مزایای قابل توجهی را نسبت به TEE در این زمینه نشان می دهد. وضوح فضایی عالی و کنتراست عالی بافت نرم امکان تجسم دقیق ساختارهای آناتومیکی پیچیده و ضایعات کوچک داخل قلب را فراهم می کند. MRI یک نمای جامع و سه بعدی از قلب و ساختارهای اطراف را بدون محدودیت هایی که TEE را تحت تأثیر قرار می دهد ارائه می دهد و ارزیابی جامع تری از ناهنجاری های قلبی و خارج قلبی را تسهیل می کند. علاوه بر این، MRI غیر تهاجمی است، که آن را ایمن‌تر و مناسب‌تر برای بیمار می‌کند، به ویژه برای بیماران اطفال. برخلاف TEE که تهاجمی است و می‌تواند باعث ناراحتی و خطراتی مانند آسیب مری شود، MRI جایگزین راحت‌تر و بدون خطر برای بیماران ارائه می‌کند.

در مورد ارائه شده، علائم MR شدید بیمار باعث ارزیابی اولیه با TTE شد که اطلاعات ارزشمندی را ارائه کرد اما سایر ناهنجاری‌های قلبی را به طور کامل تشریح نکرد. با این حال، TEE، با وضوح فضایی برتر و توانایی برای نزدیکی بیشتر به ساختارهای قلب، ارزیابی دقیق‌تری ارائه کرد و ناهنجاری‌های اضافی را آشکار کرد.

این مورد بر نقش حیاتی اکوکاردیوگرافی ترانس قفسه سینه در تشخیص شکاف دریچه میترال و ناهنجاری‌های قلبی مرتبط تاکید می‌کند و برتری آن را نسبت به اکوکاردیوگرافی ترانس توراسیک برای تجسم دقیق ساختارهای قلب نشان می‌دهد. شناسایی نقایص مادرزادی متعدد، ضرورت یک رویکرد تشخیصی جامع برای مدیریت و درمان موثر بیماران مبتلا به بیماری‌های مادرزادی پیچیده قلبی را برجسته می‌کند.